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姓　名： (*必填)

性　別： 男 女 (*必填)

E_mail： (*必填)

問　卷：

  1.年　齡

  2.身　高

  3.體重（最重）

  3.體重（最重）

  4.體重（最輕）

  5.目前體重

  6.住家電話

  7.公司電話

  8.行動電話

  9.地　　址 縣 市 路 段 號

  10.希望體重

  11.曾用何種方式減重 dng 藥物 油壓指壓 少吃 營養減肥中心 其他

  12.血壓正常否 正常 偏高 偏低

  13.尿酸是否正常 是 偏高 不知道

  14.膽固醇是否正常 是 偏高 偏低 不知道

  15.血糖是否正常 是 偏高 偏低

  16.是否經常頭暈 是 否

  17.生理期是否正常
　（女性回答） 是 否

  18.需要預約個人諮詢服務
　（詳見最新消息） 是 否

  19. 選擇營業服務處 桃園店 板橋店 忠孝店